5 señales de que tu plataforma de gestión documental está ralentizando la tramitación de reclamaciones

A los equipos de siniestros se les culpa de la lentitud en la tramitación con más frecuencia de la que se merecen. Los peritos tienen que buscar información en cuatro o cinco sistemas, esperar a que se cargue la versión correcta de un formulario y, aun así, no pueden dar al asegurado una respuesta clara en la primera llamada. El cuello de botella rara vez son las personas que realizan el trabajo.

Es la plataforma documental la que genera, canaliza y archiva todo lo relacionado con una reclamación, desde la primera notificación de siniestro hasta la carta de liquidación, y la mayoría de los equipos nunca llegan a auditar esa plataforma directamente porque queda oculta tras los sistemas que utilizan a diario. Un director de siniestros que achaca una semana de lentitud a la falta de personal suele descubrir, una vez que alguien mide realmente el tiempo que lleva el proceso, que el retraso se produce en las etapas de generación y aprobación de documentos entre sistemas, no en las agendas de los peritos.

Esta guía repasa cinco señales de que su plataforma documental está frenando la tramitación de siniestros, cuál es el coste real de cada una de ellas y cómo es una plataforma moderna una vez que se ha subsanado esa deficiencia.

Resumen rápido

La rapidez de un proceso de siniestros suele depender de la plataforma documental que lo sustenta, y hay cinco indicios que delatan el problema: traspasos manuales, correspondencia genérica, sistemas desconectados, lentitud en la recuperación de archivos y un registro de auditoría deficiente.

Ninguno de estos problemas requiere aumentar la plantilla para solucionarlo. Lo que se necesita es una plataforma que automatice lo que, en realidad, nunca ha requerido la intervención de una persona, de modo que los peritos dediquen su tiempo a tomar decisiones en lugar de a introducir datos.

Señal 1: Los pasos manuales siguen determinando la rapidez con la que avanza una reclamación

La señal más clara es que es una persona, y no un sistema, la que decide qué ocurre a continuación. Cuando alguien tiene que extraer datos del sistema de gestión de pólizas, pegarlos en una plantilla y enviar manualmente el resultado para su aprobación, cada uno de esos pasos añade retrasos y aumenta la posibilidad de error. La intervención manual en la tramitación de reclamaciones introduce retrasos, inconsistencias y un límite máximo estricto al volumen que un equipo puede gestionar antes de que algo falle.

El patrón es fácil de detectar una vez que se presta atención. Hay que seleccionar una plantilla a mano en lugar de que se asigne automáticamente según el tipo de reclamación. Los datos de la póliza no se transfieren al documento, por lo que alguien tiene que volver a introducirlos. Una solicitud de aprobación permanece en una bandeja de entrada hasta que la persona adecuada la abre por casualidad. Ninguno de estos pasos requiere criterio, y ninguno de ellos es escalable.

La automatización funciona mejor precisamente en esas partes: extraer los datos correctos, armar la plantilla adecuada y enviar el resultado al destinatario correcto, en el tiempo que tarda en ejecutarse un script en lugar del que se tarda en vaciar una bandeja de entrada. Las aseguradoras que automatizan esta capa suelen ver cómo el tiempo de tramitación de los pasos afectados se reduce de días a minutos, no porque nadie trabaje más rápido, sino porque los pasos que antes dependían de una persona ya no la necesitan. Los peritos se centran en las partes de una reclamación en las que realmente se aprovecha la experiencia, como evaluar cuestiones de cobertura o atender a un asegurado molesto.

Señal 2: La correspondencia sobre las reclamaciones parece redactada a mano

Las cartas de reclamación genéricas e incoherentes son un síntoma de una plataforma que no puede personalizar a gran escala. Un asegurado que recibe una carta tipo con datos de cobertura erróneos, un logotipo desactualizado o un lenguaje que no coincide con lo que le dijo el perito por teléfono pierde confianza en el proceso. A menudo, ese asegurado llama para verificar la información, y esa llamada añade un coste adicional al retraso inicial, precisamente en el momento del proceso en el que más importa transmitir tranquilidad.

La correspondencia sobre reclamaciones conlleva más riesgo que una comunicación de marketing habitual, ya que las cifras concretas que contiene —la franquicia, el límite de cobertura, el importe de la indemnización— deben ser correctas en todo momento y su origen debe poder rastrearse. Una plataforma que trata cada carta como un documento único, elaborado a partir de la plantilla que tenga más a mano, no puede garantizar esa coherencia en miles de reclamaciones al mes.

Una plataforma documental diseñada para la gestión de reclamaciones debería generar una correspondencia que refleje en todo momento el perfil real del asegurado, su cobertura y el estado de la reclamación, independientemente de si dicha correspondencia se envía a través de correo electrónico certificado con acuse de recibo legal, un canal digital que el asegurado ya utilice o un formato completamente distinto.

Señal n.º 3: Sus sistemas no se comunican entre sí desde la primera notificación de siniestro hasta la liquidación

Cuando los sistemas de administración de pólizas, gestión de siniestros y gestión de relaciones con los clientes (CRM) no comparten datos automáticamente, alguien tiene que conciliarlos manualmente, y ahí es donde se atascan los siniestros. Una sola reclamación pasa por varios sistemas distintos entre la primera notificación de siniestro (FNOL) y la liquidación: el expediente de la póliza, el expediente de la reclamación, las notas del perito y, a menudo, una herramienta de CRM independiente para el seguimiento de todas las comunicaciones enviadas. Si esos sistemas no están integrados, los datos se vuelven a introducir o se copian y pegan en cada traspaso.

Cada punto de reintroducción es también un lugar en el que el registro de auditoría se debilita. Sin un sistema conectado, no hay nada que confirme qué se envió realmente, a quién y cuándo, por lo que ese registro tiene que reconstruirse más tarde, normalmente bajo presión de tiempo y, por lo general, por alguien que no participó en la reclamación original.

Una plataforma documental diseñada para el sector de los seguros debería situarse entre esos sistemas, en lugar de junto a ellos, integrándose directamente con el software de administración de pólizas, las plataformas de gestión de reclamaciones y las aplicaciones de CRM, de modo que los datos se transfieran una sola vez y permanezcan sincronizados desde la notificación inicial del siniestro (FNOL) hasta la liquidación, en lugar de tener que copiarse manualmente en cada paso intermedio.

Señal n.º 4: Encontrar un expediente de siniestro concreto lleva más tiempo del que debería

Si localizar un expediente de siniestro para su verificación lleva más de unos segundos, el sistema de archivo en el que se basa la plataforma no se diseñó para el volumen de siniestros. Los auditores, los peritos y los equipos jurídicos necesitan recuperar documentos específicos de siniestros cuando sea necesario, a veces años después de que se haya cerrado un siniestro. Una plataforma sin un sistema de archivo digital indexado y con capacidad de búsqueda convierte esta tarea en una búsqueda manual en carpetas o, en el peor de los casos, en expedientes físicos almacenados fuera de las instalaciones.

Esto es aún más importante para las organizaciones que siguen generando documentos en una infraestructura obsoleta, en la que la recuperación nunca se diseñó para el volumen actual de reclamaciones y en la que es posible que las personas que crearon la estructura de archivo original ya no trabajen en la empresa. En ese caso, un archivo digital seguro con recuperación rápida e indexada no es un simple extra. Es lo que determina si una solicitud de verificación de reclamaciones tarda minutos o días.

Una lista de comprobación estructurada para evaluar los sistemas de gestión documental a escala empresarial suele ser la forma más rápida de detectar exactamente dónde falla esa recuperación, ya que obliga a comparar, sistema a sistema, cómo cada sistema candidato indexa, almacena y muestra los documentos con un volumen real.

Señal n.º 5: Tu plataforma no puede demostrar qué ocurrió y cuándo

Una plataforma que no puede generar un registro completo y con marca de tiempo de cada documento enviado en relación con una reclamación es un riesgo de cumplimiento a la espera de salir a la luz. El control de versiones, la confirmación de entrega, las firmas electrónicas integradas y un historial documentado de cada comunicación no son extras opcionales que se añaden a última hora para la temporada de auditorías. Son lo que permite a un departamento de reclamaciones responder a las preguntas de un regulador en cuestión de minutos en lugar de días, y lo que hace que una carta de liquidación sea legalmente exigible si alguna vez se impugna.

Las pistas de auditoría deficientes no suelen considerarse un problema hasta que una inspección, una disputa o un pleito obligan a abordar la cuestión. Para entonces, el coste de no disponer de ellas ya está fijado, y reconstruir un historial a posteriori resulta mucho más caro que mantenerlo automáticamente desde el principio.

Cuánto cuesta realmente una documentación de reclamaciones fragmentada

Cualquiera de estas cinco señales supone por sí sola un obstáculo. Juntas, se agravan mutuamente. Un departamento de siniestros que funciona con una plataforma documental fragmentada suele absorber el coste en tres aspectos: tiempos de tramitación más lentos que frustran a los asegurados y aumentan el volumen de llamadas al centro de atención al cliente; mayores costes operativos derivados del trabajo manual que la automatización debería haber eliminado hace años; y el riesgo normativo derivado de las pistas de auditoría que no resisten un escrutinio riguroso.

Nada de esto aparece como una partida presupuestaria concreta. Se manifiesta como un tiempo medio de tramitación ligeramente superior por aquí, un volumen de llamadas ligeramente mayor por allá y una respuesta ligeramente más lenta a la solicitud de un inspector, hasta que el patrón se hace evidente en retrospectiva, normalmente tras un ciclo de auditoría desfavorable o una queja de un asegurado que se agrava más de lo que debería.

La personalización y la rapidez están relacionadas de formas que no siempre resultan evidentes desde dentro del proceso. Un asegurado que recibe información clara, precisa y puntual rara vez llama para preguntar qué ocurre con su reclamación. Un asegurado que recibe una carta genérica con datos erróneos casi siempre lo hace, y esa única llamada evitable compite por el mismo tiempo del perito que se suponía que una plataforma más rápida iba a liberar.

La solución no consiste en cinco proyectos independientes. Se trata de una única plataforma que subsana las cinco deficiencias a la vez, ya que todas comparten la misma causa raíz: la generación, la entrega y el archivo de documentos, procesos que nunca se diseñaron para funcionar conjuntamente.

Consideraciones de cumplimiento normativo para la tramitación de siniestros

La tramitación de reclamaciones está sujeta a algunos de los requisitos normativos más específicos del sector de los seguros, y una plataforma documental puede contribuir a su cumplimiento o ir en contra de ellos. En Estados Unidos, la Ley de Prácticas Desleales en la Liquidación de Siniestros de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) establece normas sobre cómo las aseguradoras investigan y responden a los siniestros, incluido el requisito de adoptar normas razonables para la investigación rápida de los siniestros y de reconocerlos y actuar al respecto en un plazo razonable. Los expedientes de siniestros también están sujetos a examen directo por parte de los comisarios de seguros estatales, lo que significa que la documentación subyacente debe ser válida cuando se solicite, no solo en el momento de la liquidación. La normativa modelo en la que se basa la ley anima explícitamente a las aseguradoras a utilizar sistemas de archivo electrónicos y sin papel, siempre que dichos sistemas cumplan los mismos estándares de exhaustividad que los de papel.

Los expedientes de siniestros suelen contener, además, datos personales sensibles, especialmente en los siniestros relacionados con lesiones o información sanitaria. En virtud del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la Unión Europea, los datos sanitarios se incluyen en la categoría especial de datos personales definida en el artículo 9, que exige una base jurídica más estricta para su tratamiento que la aplicable a los datos personales estándar. La Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) de Brasil trata los datos sanitarios de la misma manera, clasificándolos como datos personales sensibles en virtud del artículo 5, y el artículo 11 limita su tratamiento a supuestos jurídicos específicos, exigiendo generalmente el consentimiento cualificado y explícito del tomador del seguro. Una plataforma documental que gestione la correspondencia relacionada con las reclamaciones debe aplicar ese nivel de control de forma predeterminada, y no como un proceso de excepción manual que alguien se acuerde de ejecutar.

La accesibilidad añade una tercera capa que es fácil pasar por alto. La correspondencia sobre reclamaciones suele llegar a asegurados que dependen de tecnologías de apoyo para leerla, y los documentos que no están estructurados para cumplir con las Pautas de Accesibilidad al Contenido Web (WCAG) pueden resultar prácticamente ilegibles para ese público, lo que genera su propio riesgo legal en la mayoría de las jurisdicciones. Generar cartas de reclamación como documentos accesibles y debidamente etiquetados desde el principio evita un segundo paso de producción y un segundo punto de fallo.

Cómo es una plataforma moderna de documentos de reclamaciones

Una plataforma moderna de documentos de reclamaciones automatiza los traspasos, personaliza la correspondencia de forma predeterminada y genera un registro de auditoría sin que nadie tenga que crearlo manualmente. Dos ejemplos ilustran cómo funciona esto en la práctica.

QBE, una importante aseguradora global, necesitaba migrar más de 6.000 formularios críticos para el negocio después de que su plataforma heredada IBM InfoPrint Designer dejara de ser compatible con una actualización del servidor AS400. DocPath, un socio de migración recomendado por la propia IBM, convirtió y devolvió los 6.000 formularios como plantillas listas para su uso sin necesidad de realizar cambios en las aplicaciones subyacentes de QBE. El sistema se instaló, se probó y quedó listo para su uso en cuestión de días, no de meses, y los equipos de marketing y jurídico de QBE ahora pueden colaborar directamente en formularios dinámicos en lugar de tener que pasar cada cambio por el departamento de TI. Tal y como señaló QBE tras la migración, la transición no requirió reescribir ni una sola aplicación, y la plataforma de DocPath proporcionó al equipo margen para seguir desarrollándola.

LexisNexis Risk Solutions utiliza DocPath desde 2014, generando más de 15 millones de documentos al año, incluidas ejecuciones por lotes de aproximadamente 50 000 documentos en un solo día. Un volumen como ese solo es viable cuando la generación, la entrega y el archivo se gestionan en una única plataforma, en lugar de en varias desconectadas entre sí, lo que supone la misma brecha de integración que describen Sign 3 y Sign 4 más arriba.

Las organizaciones que aún gestionan la correspondencia de reclamaciones en plataformas heredadas no tienen por qué elegir entre quedarse con una infraestructura obsoleta y una reconstrucción disruptiva. La migración de JetForm a AWS para Reliable Parts muestra el mismo patrón que experimentó QBE: una migración completa sin interrupciones para las aplicaciones ya en producción, ejecutándose en una infraestructura diseñada para el volumen actual, en lugar del volumen para el que se dimensionó el sistema original hace décadas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una plataforma documental en el contexto de la tramitación de siniestros?

Una plataforma documental es el sistema que genera, personaliza, envía y archiva todos los documentos relacionados con una reclamación, desde la primera notificación de siniestro hasta la carta de liquidación. Normalmente se integra con los sistemas de administración de pólizas, gestión de reclamaciones y CRM, en lugar de funcionar de forma independiente, y debe generar un registro de auditoría como resultado de su uso habitual, no como una tarea aparte.

¿Qué es la gestión de las comunicaciones con el cliente (CCM) y cómo se relaciona con las reclamaciones?

La gestión de las comunicaciones con el cliente (CCM) es la categoría de software diseñada para crear, generar y enviar documentos y mensajes dirigidos al cliente a través de todos los canales que utiliza una empresa. En la tramitación de siniestros, el CCM abarca todo lo que recibe un asegurado en relación con su siniestro, desde las cartas de acuse de recibo hasta los documentos de liquidación, y es el nivel al que remiten la mayoría de los cinco indicadores de esta guía.

¿Cuánto tiempo debe durar la tramitación de las reclamaciones?

No existe una cifra única que se aplique en todos los casos, ya que los plazos varían según la jurisdicción y el tipo de reclamación. Lo que los organismos reguladores exigen de forma sistemática, incluso en virtud de la Ley de Prácticas Desleales en la Liquidación de Reclamaciones de la NAIC, es que las aseguradoras investiguen y respondan en un plazo razonable y puedan documentar que lo han hecho, lo cual es tanto una cuestión de plataforma como de dotación de personal.

¿Cómo puedo saber si mi plataforma de gestión documental es el verdadero cuello de botella, y no otro factor, como la dotación de personal?

Mide el tiempo que tarda una reclamación desde la primera notificación del siniestro hasta su liquidación y fíjate dónde se produce realmente la demora: en una persona que debe tomar una decisión discrecional, o en la generación, el envío o la aprobación de un documento. Si la espera se concentra en la segunda categoría, aumentar la plantilla no resolverá el problema, ya que seguirán existiendo los mismos traspasos manuales entre los nuevos empleados y los sistemas de los que dependen. Un problema de la plataforma se manifiesta como un retraso constante en los mismos pasos en muchas reclamaciones diferentes y con muchos peritos distintos, independientemente de quién las gestione.

¿Estás listo para ver en qué punto se encuentra tu plataforma?

Las cinco señales anteriores son más fáciles de reconocer que de solucionar sin la plataforma adecuada que las respalde. Nuestra lista de verificación de preparación para el CCM (CCM Readiness Checklist) recorre diez preguntas de sí o no que abarcan las mismas carencias que esta guía acaba de describir: automatización, personalización, integración y registro de auditoría. Tarda unos cinco minutos y te ofrece un punto de partida claro antes de invertir en una solución.

Descarga la lista de verificación de preparación para el CCM